Aanvragen

Voornaam *

Achternaam *

Adres en huisnummer*

Postcode *

Woonplaats *

Telefoon *

Geboortedatum *

IBAN Giro / Bankrekening *

Huurperiode
Maak een keuze1 dag2 dagen1 maand3 maanden6 maanden12 maanden18 maanden24 maanden

Keuze piano (dag)
Maak een keuzeYamaha P-515B

Keuze piano (Alleen vanaf een huurperiode van 1 maand) Maak een keuzeYamaha P125Roland FP30

Datum ingang huur *

Gegevens betalingsplichtige: (Indien anders dan boven vermeld)

Voornaam *

Achternaam *

Adres en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoon *



Uw e-mail adres *

Kortingscode? Vul deze hieronder in.

Ik ga akkoord met de huurvoorwaarden *
Ik ga akkoord met de privacy statement van Art-Mobile *

Ik machtig Art-Mobile om het te betalen bedrag van mijn rekening af te schrijven *

Opmerkingen

Gelieve dit veld leeg te laten.